안동시민의 마음건강 지킴이

안동시정신건강복지센터

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의뢰기관 정보
의뢰서(아동청소년)
의뢰기관 연락처 - -
수신처 안동시정신건강복지센터 연락처 054-842-9933
이용자 정보
의뢰서(아동청소년)
성명 나이 학년 성별
주양육자/보호자 의료보장형태
보장구분
가정구분
주소
연락처 보호자 : - - 아동(청소년) : - -
보호자 동의 여부

동의인 (관계) :

확인자 (의뢰인) :

* 대상자의 연령 및 정신건강 상담이라는 특성상 법적 보호자의 동의가 반드시 필요합니다.
의뢰목적
의뢰사유

* 아동(청소년)이 보이는 행동 및 태도를 구체적으로 기술해 주세요.
평소 생활정보

* 위의 사유와 관련된 평소 모습, 학교생활, 친구관계 등에 관해 적어주세요.
성장과정 및 가족상황

* 성장과정, 가족상황, 경제여건 등 아동(청소년)과 관련된 중요한 부분을 적어주세요.
치료경험

* 위와 같은 이유로 병원, 상담센터등의 기관을 이용하신 경험이 있으면 적어주세요.
의뢰인 성명(직종) :
의뢰일 2024-04-27
패스워드 ※ 등록 및 확인 시 필요합니다. (6 ~ 20자)
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