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* 표시는 필수입력 사항입니다.

안동시정신건강복지센터로 대상자를 의뢰하는 경우, 반드시 대상자에게 서비스에 대한 동의를 받으셔야 합니다.

(단, 대상자가 미성년자일 경우 보호자 동의가 필수입니다.)

동의합니다.

의뢰서(아동청소년)
의뢰기관명		담당자 이름		연락처	- -
대상자명		성별	남자 여자	생년월일
대상자 연락처	- -	대상자 주소
보호자명		대상자와의 관계		연락처	- -
보호자 주소
보장구분	건강보험 의료급여 1종 의료급여 2종 기타
가정구분	독거 한부모 가정 조손 가정 다문화 가정 기타 모름
장애/요양등급		대상자 동의	동의 미동의	보호자 동의(미성년자 필수)	동의 미동의
대상자 상태	정신과 치료 받은 경험 있음 (진단명 : ) 심한 우울감으로 인해 일상생활에 큰 어려움이 있다. 자살에 대한 반복적인 생각을 한다. 자살 및 자해 시도를 한 적이 있다. 음독(농약, 수면제 등) 목멤 일산화탄소 흡입 추락 흉기 기타 구체적인 자살 계획(방법, 장소, 시간 등)을 세워놓은 상태이다.
의뢰사유	자살상담 위기개입 치료비 지원 병의원 연계 기타
의뢰사유
패스워드	※ 등록 및 확인 시 필요합니다. (6 ~ 20자)
개인정보 수집·이용, 제공 동의 여부	개인정보 수집·이용, 제공동의 여부 개인정보 수집/이용 약관 필요 ☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? 예 아니오 2024-10-10 안동시정신건강복지센터장 귀하

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